				시 험 ‧ 검 사 의 뢰 서									접수번호
의뢰인	업 체 명									□ 신규			전 화
	대 표 자					e-mail							팩 스
	소 재 지												사업자번호*
	업 종			□ 식품제조가공 □ 즉석판매제조 □ 유통판매 □ 기타
	성적서	검사목적		□ 자가품질위탁검사용 □ 참고용 □ 자가품질위탁검사 확인 검사용 □ 기타 ( )
		수 량		□ 국문( )부 □ 영문( )부
		수 령 지		□ 상동 □ 수령지 변경( )
		수 령 법		□ 우편 □ 직접수령 □ Fax □ E-mail □ 전자시험·검사성적서(핸드폰번호 : - - )*사업자번호 및 핸드폰번호 필수
번호	제 품 명				식품유형	포장단위		운반형태	제조일자			검사항목
									유통/소비 기한 (품질유지기한)			□기준규격 □일부 □기타
					품목제조번호	검 체 량
1								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
2								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
3								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
4								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
5								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
요청사항
식품위생법 시행규칙 제31조제1항 [별표12] 4호 따라 식품유형별 검사항목 중 특정식품첨가물을 사용하지 않음으로 검사를 생략함.
□해당없음(생략하지 않음) □타르색소 □보존료(5종) □보존료(프로피온산) □산화방지제 □사카린나트륨
1. 실험실정보관리시스템(LIMS) 접수 후에는 변경, 수정이 불가능함으로 기재 후 반드시 재확인하시기 바랍니다. 2. 의뢰자는 위 항목만 검사의뢰 요청하며 상기제품을 소분할 경우 소분에 대한 책임은 상기 의뢰자에 있음에 동의합니다. 3. 실험결과 적합 또는 부적합 여부로 민․형사상 소송의 자료로 사용하지 않음에 동의 합니다. 4. [개인정보보호법]등 관련법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의 합니다.
상기와 같이 시험 • 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 / 검체채취자 (서명) (재) 전남바이오진흥원 그린바이오본부 식품센터 귀중 58275 전남광주통합특별시 나주시 동수농공단지길 30-5, 2층(자가품질접수처) / 전화 : 061-336-9620 / 팩스 : 061-336-9627 / www.jbf.kr
검사수수료			금 원 (VAT포함)				담당자				계산서발급 e-mail
							연락처				입금자명
							세금계산서		□ 사업자 □ 주민번호
입금계좌			농협 : 317-0028-1792-11 (재)전남바이오진흥원 그린바이오본부 식품센터
※ 성적서는 입금 확인 후 발행되오니, 의뢰 후 10일 이내 입금하시고 업체명 또는 대표자명으로 입금바랍니다.
JBF-KQP-15-F01(5) (재) 전남바이오진흥원 그린바이오본부 식품센터 <대외비> A4(210 × 297)